市人民政府办公室关于印发《黄石市城区城镇低保对象基本医疗保险实施细则》的通知
湖北省黄石市人民政府办公室
市人民政府办公室关于印发《黄石市城区城镇低保对象基本医疗保险实施细则》的通知(2007年10月26日)
大冶市、阳新县、各区人民政府，市政府各部门：
《黄石市城区城镇低保对象基本医疗保险实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻实施。
二〇〇七年十月二十六日
黄石市城区城镇低保对象基本医疗保险实施细则
第一章 参保范围和对象
第一条 本市城区内城镇职工基本医疗保险未覆盖的低保对象，均纳入城镇低保对象基本医疗保险范围。其身份的核定，以每年10月底各城区（开发区）民政部门核定的在册名单为准。
第二章 参保登记
第二条 凡符合条件的城镇低保对象，按下列规定到户籍所在地的社区劳动保障服务站办理医疗保险参保登记手续：
（一）以家庭为单位申报。
（二）携带户口薄、身份证、《黄石市城市低保户救助证》、《黄石市城市低保人员医疗救助证》等证件，低保对象中的“三无”（无生活来源、无法定赡养人、无劳动能力）人员另需携带居住地街道办事处出具的相关证明。
第三条 办理参保登记手续的期限为每年的10月1日至10月31日，低保对象在规定期间内办理手续的，从当年的11月1日起享受医疗保险待遇。
第四条 城镇低保对象参加基本医疗保险实行年度动态管理，参保后取消低保待遇的，当年仍按本细则享受基本医疗保险待遇，从次年起可参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险，参保年限合并计算。
第五条 社区劳动保障服务站负责参保人员个人信息收集并负责录入信息系统，填制《黄石市城区城镇低保对象医疗保险参保登记表》，初审参保人员的参保资料及相关证明材料，报市医疗保险经办机构审查，经市医疗保险经办机构确认后，为参保人员办理参保手续。
第三章 基金筹集与管理
第六条 城镇低保对象基本医疗保险所需统筹资金，由省、市财政及市民政部门医疗补助金分担，低保对象个人不缴费。筹资标准为低保对象每人每年140元，其中，省级财政补助100元，市级财政补助30元，市民政部门医疗补助金补助10元。
第七条 每年11月底前，市医疗保险经办机构向市财政部门报送下一年度用款计划，市财政部门应将市本级管理的城镇低保对象医疗保险专项补助资金及市民政部门低保人员补助资金落实到位，确保城镇低保对象医疗保险资金在12月31日前全额进入财政基金专户。
第八条 城镇低保对象基本医疗保险基金，设立财政专户，实行收支两条线，单独核算，专户管理，专款专用。
第九条 城镇低保对象医疗保险基金实行统一预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。市劳动和社会保障局、市财政局、市民政局、市卫生局、市审计局、市监察局等部门共同负责城镇低保对象医疗保险基金管理的监督检查。
第十条 对城镇低保对象基本医疗保险基金管理及定点医疗机构服务中的违规违法行为，有关部门依照规定进行处理，触犯法律的移交司法部门依法追究有关人员的法律责任。
第四章 保险待遇
第十一条 城镇低保对象（以下简称“参保人员”）基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成。参保缴费额的10%配置个人帐户，用于支付门诊医疗费用；统筹基金用于支付住院（含恶性肿瘤的门诊放化疗、尿毒症门诊透析治疗、器官或组织移植手术后门诊使用抗排斥药物治疗三种门诊大病）医疗费用。
第十二条 参保人员在本市惠民定点医疗机构进行门诊、住院诊疗时，先享受惠民医院优惠政策，门诊挂号费、诊查费全免，住院诊查费、注射费、护理费、床位费、手术费、放射、B超、心电图、常规化验等优惠30%，医疗保险甲类药品（含增补的婴幼儿药品）目录的药品进院后的加成部分费用全免，在享受惠民优惠待遇基础上，再按本细则规定的比例报销其余医疗费用。
第十三条 一个年度内参保人员发生的符合支付范围的住院（含三种门诊大病）医疗费用，统筹基金累计最高支付限额为每人每年2万元。
第十四条 享受三种门诊大病的参保人员，其门诊大病治疗的费用报销60%。
第十五条 参保人员住院设立基金起付标准，起付标准以下为个人自付，起付标准以上、支付限额以下按比例报销：
（一）起付标准为100元，低保对象中的“三无”人员（无劳动能力、无法定赡养人、无收入来源）住院时不交起付费。
（二）起付标准以上的费用，惠民医院住院报销60%，转惠民医院以外医院及异地定点医院住院发生费用报销40%。
第十六条 下列情况发生的医疗费用，基金不予支付：
（一）低保对象未参保期间发生的费用。
（二）在非定点惠民医疗机构发生的费用。
（三）未办理转诊手续，在惠民医院以外定点医院发生的住院费用。
（四）未经批准备案在异地医院发生的住院费用。
（五）城镇职工基本医疗保险《三个目录》外的费用。
（六）参保人员违法违规所致个人伤害。
（七）自杀、自残所发生的医疗费用。
（八）出国、出境期间发生的医疗费用。
（九）生育及保胎费用。
（十）整形、美容手术费用。
（十一）有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、药事事故等所发生的医疗费用。
（十二）其他不符合城镇低保对象医疗保险规定支付范围的费用。
第五章 医疗管理
第十七条 城镇低保对象基本医疗保险实行定点医疗服务。定点医疗机构为市惠民医院及惠民门诊。
第十八条 参保人员须持《黄石市城市低保人员医疗救助证》到惠民医疗机构就诊。
第十九条 参保人员在本市惠民医疗机构发生的门诊费用及住院费用，属个人自付的，由本人以现金支付给惠民医疗机构；按惠民医疗办法优惠的部分医疗费用，由市财政局与惠民医疗机构结算。
第二十条 参保人员符合条件的，可享受下列三种门诊大病待遇：恶性肿瘤的门诊放化疗、尿毒症门诊透析治疗、器官或组织移植手术后门诊使用抗排斥药物治疗。
第二十一条 参保人员患有三种门诊大病，由本人或代理人填写《黄石市城镇低保对象基本医疗保险大病门诊医疗申请表》，附相关病历资料和检查化验报告单原件，经社区劳动保障服务站初审确认后，报市医疗保险经办机构组织相关检查和专家会审，符合《黄石市城镇职工基本医疗保险部分慢性病门诊医疗费用报销规定的通知》（黄劳社发〔2003〕54号）规定，发给《黄石市城镇低保对象大病门诊医疗证》，享受规定的门诊大病医疗待遇。
享受三种门诊大病待遇的参保人员可选择一家定点惠民医院（惠民门诊）作为本人门诊大病就诊医院，尿毒症门诊透析患者经市医疗保险经办机构同意，可转市内其他定点医疗机构治疗。
第二十二条 参保人员住院和三种门诊大病诊疗实行在惠民医院首诊、转诊制，受医疗条件所限或因病情需要、需转其他医院治疗的，应遵循先市内后市外、逐级转院的原则。
第二十三条 参保人员转惠民医院以外医院住院治疗，需经主治医师填写《黄石市城镇低保对象医疗保险转院申请审核表》，经科主任签署意见，院长审核同意，报经市医疗保险经办机构审批后方可转院。
转院治疗时间最长为一个月，超出期限的，必须凭转院治疗病情证明，到市医疗保险经办机构办理延期审批手续。出院后凭病历资料、费用明细及医疗费用发票与转院审批表等资料，及时到市医疗保险经办机构办理审批报销手续。
第二十四条 门诊抢救与住院治疗未间断和批准转市内其他医院治疗的，均属一次住院。
第二十五条 参保人员患危急症，可在就近定点医疗机构就诊住院，但应由家属凭急诊证明在3个工作日内到市医疗保险经办机构补办急诊登记手续，出院后凭病历资料、费用明细及医疗费用发票与急诊申请审核表等资料，到市医疗保险经办机构办理审批报销手续，其住院费用按本细则转院报销规定办理。
第二十六条 参保人员长期驻外，需携带居住地的《暂住证》，到户籍所在的社区劳动保障服务站办理登记手续，报市医疗保险经办机构批准，并限选定当地一家惠民医院就诊，所发生的符合支付范围的门诊大病和住院费用，按本细则第二十五条处理。
长期驻外人员在外地定点医疗机构发生的普通门诊费用，凭门诊收据、病历资料送市医保经办机构审核，从本人个人帐户中扣减，超支不补。
第二十七条 参保人员医疗保险用药及医疗诊疗服务项目原则上限于黄石市城镇职工基本医疗保险甲类用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录范围。因病情确需进行特殊检查、诊疗、用药，经医院科主任建议、院长同意方可使用，其自付部分费用参照黄石市基本医疗保险三个目录规定办理。
惠民医院为参保人员使用的特殊用药、治疗、检查费用不得超过全年医疗费用总和的5%。
第二十八条 参保人员在惠民医院住院以及三种门诊大病发生的医疗费用结算，市医疗保险经办机构应在总量控制范围内采取普通病种据实、特殊病种限额和结算控制指标相结合的结算方式，与惠民医院签订医疗服务协议。
第六章 附则
第二十九条 参保居民有违规违法行为的，按照本细则、《黄石市城镇职工基本医疗保险暂行办法》和相关法律法规的规定处理。
第三十条 大冶市、阳新县可参照本细则自行制定本地区城镇低保对象医疗保险实施细则。
第三十一条 本细则由市劳动和社会保障部门负责解释。
第三十二条 本细则自2007年11月1日施行。
集团诉讼判决的既判力问题是集团诉讼制度的核心问题之一，它影响着集团诉讼中的一系列其他规则，但这也正是困扰很多国家立法者的一个难题。美国集团诉讼中的既判力规则是依赖于英美法系的一系列诉讼制度而逐渐形成的。
在美国集团诉讼发展的上百年历史中，关于集团诉讼判决的既判力规则一直是一个有争议的问题。争议的内容主要在于集团诉讼判决对于未出庭的集团成员是否应当具有约束力，表现在既判力规则与当事人制度以及正当程序之间的紧张关系。美国立法上和司法判例在集团诉讼的既判力问题上来回摇摆，至今仍然没有定论。从源头上梳理美国集团诉讼判决效力规则的发展脉络，有助于凸显既判力规则所需要平衡的各种价值，揭示出不同规定的差异和利弊。美国关于集团诉讼判决效力范围的立法大致经历了三个阶段:
第一个阶段，联邦衡平法时期。这一时期主要是受英国法的影响，集团诉讼中既判力规则的主要特点就不确定，缺乏详细的规则，法院判决互相矛盾。1842 年联邦衡平法第 48 条是美国首次关于集团诉讼的成文规则，该条规定: “……命令对于缺席当事人的权利和诉求不产生影响。”然而事实上，法院公开漠视该规则的情形并不少见。1912 年修改后的联邦衡平规则第 38 条取消了对集团诉讼判决效力范围的规定，仅仅规定“当一项争议涉及可以构成一个集团的多数人的普遍利益或一般利益，并且所有人同时起诉至法院在事实上不可能时，一人或多人可以为了整个集团起诉或者应诉”，这主要是由于正当程序的影响，因而没有明确规定集团诉讼判决对未出庭团体成员具有约束力。司法实践中，在判决对该团体不利的情况下，由于成员之间的联系比较松散，法院只特别约束那些同意参加诉讼的集团成员。也就是说，“集团诉讼”判决仅仅对已知的当事人有约束力。
第二个阶段，1938 年联邦民事程序规则。1938 年联邦民事程序规则出台后，关于集团诉讼判决的既判力在理论上的发展主要是集团诉讼的分类以及相应的判决效力理论。在起草 1938 年联邦民事程序规则第 23 条的时候，起草者试图以概念化的方式厘清集团诉讼判决的效力规则。第 23 条( a) 要求集团诉讼的人数必须达到使所有成员合并诉讼不可行的程度，并且从集团中选择的代表应保证能充分代表所有成员。该条款接下来规定，集团主张的或被指控的权利性质必须是“合并的”、“共同的”或“从属的”，并依据这三种权利性质将集团诉讼分为三种类别，“真正的集团诉讼”、“混合的集团诉讼”和“假想的集团诉讼”。
第三个阶段，1966 年的立法修改。集团诉讼的分类对于解决集团诉讼判决的既判力问题并没有起到帮助作用，甚至在某些情形下还会让事情变得更复杂，容易让人过分关注于分类本身而不是需要解决的问题。因此，1966 年修改联邦民事程序规则第 23条时，对于取消集团诉讼分类的提议几乎没有遇到异议。修改后的第 23 条规定的简单清晰，即任何集团诉讼的判决对于集团成员都具有约束力( 除了“选择退出”的之外) ，无论判决对于集团是否有利。该次改革虽然形式上简化了集团诉讼的规则，但并未能简化集团诉讼中的既判力问题。此后的几十年，法院做出的判决并不一致，目前仍然存在争议的问题是，缺席的集团成员是否可以以代表不充分为由提出新的诉讼? 美国立法及司法在集团判决既判力问题上的不确定，说明该问题的复杂性以及各种价值平衡的难度，也反映出了不同的理论倾向。
美国集团诉讼对于集团成员产生拘束力的前提是成员权益得到充分代表，成立集团诉讼的前提就是必须满足代表的充分性。为了保障代表的充分性，法律设置了一系列的程序要求，如集团诉讼律师必须达到一定的资格，法院对于集团诉讼的和解协议要举行听证并审查其公平性等。另外，在批准集团诉讼阶段和和解阶段，集团成员可以挑战代表的充分性。1966 年修改后的联邦民事诉讼程序规则规定集团诉讼判决对于所有集团成员都具有既判力，无论是否参与诉讼。这是对判决仅仅对于参与诉讼的当事人才有拘束力规则的突破，是立法为了司法系统避免多数人诉讼的过分迟延和高昂费用而采取的措施。集团判决既判力扩张至缺席的集团成员是个体权利对于司法效率的妥协，有些法院甚至判决，如果集团诉讼代表对判决满意，缺席的集团诉讼成员就无权提起上诉。
必须要强调的是，美国采用的既判力规则是和美国的其他诉讼制度相配套的，譬如广泛的证据开示制度、提起集团诉讼制度的司法审查制度、法官在集团诉讼案件中广泛的案件管理权等等，都从一定程度上保证了没有参与集团诉讼人员的权利，因此美国集团诉讼的既判力制度才能够经受美国宪法规定的“正当程序”的考验。相反，如果缺席成员的权利得不到其他制度安排强有力的保证，那么美国式的既判力规则就必然会侵犯到缺席成员的权利。
